Украинская медицина застряла на распутье

Можно ли оценить здоровье человека? Вопрос риторический и не имеющий смысла, так как нет объективного расчета стоимости этого феномена. Ну, скажите, как определить, к примеру, цену «состояния полного физического, душевного и социального благополучия» или «отсутствия выявленных расстройств и заболеваний»? Ответ на этот вопрос очевиден: заниматься  расчетом  цены здоровья — абсурд! Здоровье нельзя купить, заложить или продать.

Почем здоровье для народа?

Любому понятно, что здоровье для каждого человека  имеет собственную высокую ценность, от которой зависит качество жизни и счастье  не только самого индивида, но и его потомков. Однако понятия «ценность» и «цена» не тождественны, т. к. они относятся к разным категориям — философской и экономической. Здоровье имеет субъективную ценность, индивидуальную значимость, а вот определить стоимость здоровья в денежном эквиваленте практически невозможно, т. к. оно не может быть товаром, выступать продуктом обмена.

Специалисты ВОЗ утверждают, что показатели здоровья человека зависят от манипуляций врачей лишь на 10%. Другие же факторы — образ жизни, экология, питание, наследственность — оказывают даже более сильное влияние на индивидуальное здоровье, нежели медицинская помощь. Только наше государство, почему-то, больше озабочено развитием отраслевой инфраструктуры и медицинских технологий, чем разработкой действенных механизмов укрепления здоровья. Например, за последние десять лет финансирование здравоохранения в Украине увеличилось более чем в 6 раз,  а вот показатели здоровья населения фактически не улучшились. Казалось бы, государству нужно больше уделять внимания ресурсному обеспечению медицинской отрасли и более эффективному использованию средств в здравоохранении, а оно продолжает политику экстенсивного «закапывания» отраслевого бюджета.

В мировом рейтинге здоровья, составленного в 2012 году агентством Bloomberg, наша страна оказалась на 99 месте из 145 стран, прошедших международный мониторинг. По уровню здоровья населения Украина в Европе является аутсайдером, опережая лишь страны Южной Африки. При этом уровень ресурсного обеспечения украинской медицины на 1 жителя более чем в 3 раза меньше, чем средний мировой показатель. А в сравнении со странами Европейского региона отставание Украины достигает 10-15 кратного уровня! Получается парадоксальная ситуация: при росте расходов на отечественное здравоохранение на фоне явного дефицита отраслевых ресурсов, мы их еще и не эффективно используем. А в результате, показатели здоровья наших граждан с каждым годом становятся все хуже и хуже.

Где брать деньги на бесплатную медицину?

В 49 статье Конституции Украины есть фраза о том, что «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно». Написано красиво, однако, на самом деле медицинская помощь никогда не была бесплатной, ее всегда оплачивали налогоплательщики. Существующий  налоговый механизм  обезличивает финансирование отрасли, что делает в нынешних украинских политических и социально-экономических реалиях благоприятные возможности для злоупотреблений и неэффективного использования (нередко – разворовывания) бюджетных средств в медицинской сфере.

Отечественное здравоохранение сохранило прежний подход (модель Семашко) к финансированию отрасли, который может быть оправданным лишь при тоталитарном политическом режиме, но в условиях рыночных экономических отношений, как всем уже стало понятно, старая модель не работает. В итоге, мы видим: государство, не справляясь с конституционно задекларированными обязательствами, сокращает сеть медицинских учреждений, перекладывает бремя отраслевых расходов на плечи пациентов, разрушает прежде установленные морально-этические принципы во врачебной среде, навязывает  «теневые» денежные схемы беззащитным пациентам и их родственникам.

Очевидно то, что отечественное здравоохранение требует кардинальной трансформации не только со стороны управления и организации, но и ресурсного обеспечения отрасли. Возникает естественный вопрос: А где же брать средства для украинской медицины? Ответ лежит на поверхности: следует найти другие источники финансирования отрасли, научиться эффективно использовать имеющиеся ресурсы и, главное, не разворовывать имеющийся бюджет!

Как там, в Европе?

Для европейских систем здравоохранения характерно многообразие источников финансирования отрасли, включая налоги, взносы социального медицинского страхования, премии добровольного медицинского страхования, узаконенные платежи непосредственно из кармана потребителя. Однако базовые модели отраслевого финансирования ориентированы преимущественно на два источника: из налоговых поступлений (модель Бевериджа) или из фондов социального страхования (модель Бисмарка). При имеющихся различиях этих моделей, их объединяют общие два принципа, которые присущи современным социально ориентированным  государствам: справедливость и солидарность.

Категория справедливости является важным элементом эффективности европейских систем здравоохранения. Ее следует рассматривать с точки зрения доступности медицинской помощи (услуги) населению и оптимальности финансирования отрасли. Справедливый доступ граждан к медицинской помощи в Европе определяется тем, что возможность пользования врачебными услугами не зависит от способности больного заплатить за них непосредственно на месте получения медицинского пособия. Реализации принципа справедливости в цивилизованных странах способствует формирование договорных (контрактных)  отношений в сфере здравоохранения. Благодаря им центральным субъектом в системе медицинской помощи выступает пациент, его интересы и потребности.

Принцип солидарности объединяет ответственность государства (общества) и его эффективные расходы в сфере здравоохранения. При этом безвозвратные денежные взносы (налоговые отчисления, страховые платежи) аккумулируются в специальных государственных (страховых) фондах. И уже за счет средств тех фондов обеспечивается рациональное использование денежных ресурсов для реализации установленных стандартов объема и качества оказываемой населению медицинской помощи.

Практически все европейские страны в настоящее время ищут собственные пути оптимизации финансирования отрасли, которая определяется соотношением затрат на медицину к уровню удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Поиски решения данной проблемы приводят к тому, что многие цивилизованные страны пытаются найти подходы к рациональному сочетанию бюджетного и страхового механизмов финансирования в собственных системах здравоохранения с учетом исторических традиций и существующих экономических условий.

Как у нас обстоят дела с медициной?

Перечисленные выше принципы, присущие социально ориентированным европейским государствам, в Украине на практике не действуют. Очевидно, что без целенаправленного реформирования отечественного здравоохранения, на фоне обнищания значительной части населения, нас в недалеком будущем ожидает социальная катастрофа в сфере медицинской помощи. Многими отечественными учеными мужами будущее украинского здравоохранения видится как модель бюджетно-страховой медицины. С эти нельзя не согласиться.  Только в такой модели, почему-то, страховая составляющая понимается исключительно лишь как дополнительное финансирование к имеющемуся отраслевому бюджету. А вот такой подход, по нашему мнению, несет в себе стратегическую ошибку. Об этом свидетельствует двадцатилетний опыт российского медицинского страхования.

Несомненно, введение обязательного медицинского страхования (ОМС) привлечет в отечественное здравоохранение дополнительные финансовые ресурсы. Только без серьезной внутриотраслевой трансформации, изменений в деятельности каждого лечебного учреждения, дополнительный источник финансирования желаемых результатов не принесет. Итог будет аналогичным, если переносить в решете воду. Проблемы финансирования украинской медицины заключаются не только в увеличении объемов, но и в рациональном использовании имеющихся ресурсов. А это возможно, если заранее разграничить зоны ответственности бюджетного и страхового финансовых потоков в отрасли. Например, местные громады бюджетными средствами отвечают за содержание отраслевой инфраструктуры и развитие медицинских технологий, а страховые поступления обеспечивают отраслевые расходы медицинских учреждений на лечебно-диагностический процесс.

К сожалению, нынешние отечественные реформаторы, организовавшие пилотные проекты в различных регионах страны, наивно полагают, что реформирование отрасли можно провести и без дополнительного финансирования, лишь за счет «собственных» ресурсов, которые возникнут за счет оптимизации сети, т. е. перепрофилирования (закрытия) лечебных учреждений, сокращения коек и медицинского персонала. Они планируют введение ОМС  не ранее 2014-2015 годов, и медицинское страхование ими видится лишь как дополнительный источник отраслевого финансирования. Такой подход может  дискредитировать саму идею ОМС как механизма перевода здравоохранения на экономические (договорные) основы отраслевого регулирования.

Об ОМС в Украине говорят еще со времени государственной независимости. Практически в каждом созыве Верховной Рады регистрировались законопроекты о введении ОМС, однако до сих пор ни один законопроект так и не стал законом. Можно сказать, что Украина беременна медицинской реформой и ОМС. Только, похоже, что эта «беременность» слишком затянулась.

Справка: Затянувшаяся беременность может быть вызвана несколькими факторами: нехваткой в организме гормонов, которые отвечают за родовую деятельность, хроническими заболеваниями мочеполовой системы, перенесенным стрессом. Более того, затянувшаяся беременность повышает риск родовой травмы.

Проводя аналогию с затянувшейся беременностью, ситуация с медицинской реформой вызвана нехваткой политической воли и государственного мышления у высшего руководства страны, хроническими экономическими и социальными проблемами,  постоянным кризисом в сфере государственного управления. Очевидно, что дальнейшее промедление  с проведением реформ в здравоохранении чревато очень серьезными проблемами в отрасли и социальными потрясениями в обществе. Поэтому внедрение ОМС является одним из базовых условий, способных изменить ситуацию в отечественной медицине к лучшему. И  медлить с этим – лишь усугублять и так непростую ситуацию в сфере медицинской помощи!

А что нам даст ОМС?

Медицинское страхование – это не панацея от всех бед сегодняшней медицины, и не «палочка-выручалочка», которая решит все проблемы отрасли.  Однако ОМС может стать реальным механизмом перевода и адаптации отечественного здравоохранения к рыночным условиям. Благодаря введению медицинского страхования в стране услуги (медицинская помощь) лечебных учреждений будут иметь конкретное денежное выражение, а внутриотраслевые отношения – четкий экономический и правовой характер. По мнению многих специалистов, альтернативы ОМС для реальных перемен в отечественной системе здравоохранения нет.

Благодаря медицинскому страхованию в отрасли сформируются прозрачные финансовые механизмы использования средств, необходимых для реализации конституционных прав граждан на медицинскую помощь в полном объеме. При этом между субъектами медицинского страхования (пациент, лечебно-профилактическое учреждение, страховая медицинская компания, работодатель, орган исполнительной власти) возникнут договорные отношения, сформируются эффективные способы контроля за качеством оказания медицинских услуг.

Система ОМС приведет к многоканальному финансированию отрасли, когда кроме средств государственного и местного бюджета дополнительными источниками денежных потоков станут средства обязательного и добровольного медицинского страхования, другие, не запрещенные законом, поступления (благотворительные взносы и пожертвования юридических и физических лиц, реализация платных медицинских услуг) в лечебные учреждения. Самым важным итогом введения медицинского страхования станет не столько дополнительное финансирование отрасли, сколько появление возможности перехода системы здравоохранения от административных рычагов управления к новым экономико-правовым механизмам.

В отличие от органов здравоохранения страховые организации, которые административно не связаны с медицинскими учреждениями, заинтересованы не в финансировании последних для их сохранения, а в предоставлении лечебно-профилактическими учреждениями качественных медицинских услуг. Эти посредники – единственные субъекты рынка медицинских услуг, которые экономически заинтересованы в защите прав пациентов. Тем самым создадутся реальные условия, когда ценности государственного патернализма (опеки и контроля) будут замещаться ценностями личной ответственности граждан за состояние своего здоровья.

Несомненно, страховая медицина потребует более высоких затрат на обеспечение ее деятельности. Только такие неизбежные дополнительные издержки вполне перекроются повышением эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения. От этого выиграют, прежде всего, основные субъекты в сфере оказания медицинской помощи – пациенты и медицинские работники.  Если первые обретут в лице страховых компаний защитников своих интересов, то у вторых появятся серьезные экономические  мотивационные стимулы к эффективной работе. В результате, медицинская помощь станет более качественной и доступной.

Изменится и правовое положение лечебных учреждений, которые трансформируются в самостоятельно хозяйствующие субъекты с возложенной на них экономической ответственностью за результаты собственной работы. Введение ОМС непременно станет катализатором организационно-экономических изменений в системе здравоохранения, которые, в конечном итоге, приведут к новым источникам и каналам финансирования, к новым субъектам и отношениям между ними в сфере медицинской помощи, и к … новым проблемам. Только эти проблемы будут уже иного порядка: не как выжить отрасли, а как сделать более эффективной медицинскую помощь, чтобы полнее удовлетворить интересы пациентов и потребности врачей.

Сколько можно топтаться на одном месте? Давно уже пора сделать цивилизованный выбор и начать движение.

Олег Перетяка