Що стримує розвиток доказової медицини: питання стандартизації, лікарських підходів, етичних норм та тенденцій на неефективні лікувальні призначення.
Що таке "лікувати за протоколом" в Україні та чому медики все ще призначають препарати з недоведеною ефективністю? Коли лікар може впевнено сказати, що його підхід правильний і чому в різних медзакладах пацієнт може почути різні діагнози й отримати суперечливі призначення? Чи існує в Україні єдиний стандарт якісної медичної допомоги та що змінилося у принципах лікування останніми роками? Чому доказова медицина досі не стала всеукраїнським стандартом і як це змінити?
Учасники панельної дискусії під час презентації довідника "Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2025/26" поділилися своїми думками на цю та інші актуальні теми. Видання було створено за сприяння лабораторії "Сінево" у партнерстві з медичним порталом Empendium.
Mind зафіксував найцікавіші ідеї та рекомендації виступаючих, які є не лише фахівцями в своїй області, а й практикуючими лікарями.
Про необхідність оновлення знань. Я практикуючий лікар вже понад 25 років, і в 1990-ті - на початку 2000-х, коли я тільки розпочинала свою кар'єру, лікарі не мали жодних подібних інструкцій чи посібників, як ті, що представлені сьогодні. Кожен з нас діяв, як я зазвичай казала, "згідно з вказівками завідувача відділення", де проходив інтернатуру. У кожному відділенні був свій завідувач, чиї погляди формувалися на основі його досвіду або досвіду його наставників, які на той момент вже досягли поважного віку — 70-80 років. Тому я щиро радію, що молоді лікарі сьогодні мають можливість систематизувати свої знання, здобувати впевненість та отримувати ті навички, які допоможуть їм стати видатними професіоналами.
Причини упередженого ставлення до доказової медицини. Серцево-судинні захворювання є головною причиною смертності у світі. Якщо заглянути в фармакологічний арсенал, який використовують наші кардіологи та сімейні лікарі, можна переконатися, що у нас є всі необхідні засоби для реальної допомоги пацієнтам. Це включає використання фіксованих доз ліків, що сприяє підвищенню прихильності пацієнтів до лікування, адже їм не потрібно буде приймати три чи чотири різних препарати, а лише один.
Як медичний директор великої фундації "Сильні серця", я зіткнулася з ситуацією, коли упередження щодо призначень для наших пацієнтів часто виникає на етапі взаємодії з лікарями. Багато пацієнтів відмовляються від медикаментів, і навіть самі лікарі виявляють обережність у їх призначенні, аргументуючи це тим, що лікування може завдати більше шкоди, ніж користі.
Про загрозу, що походить із соціальних мереж. Лікарська спільнота є досить різноманітною. Але для мене, як для лікаря, який прагне об'єктивності, особливо болючими є питання соціальної історії. Те, що відбувається в соцмережах — таких як Інстаграм, ТікТок та Фейсбук — викликає занепокоєння. Доступ до інформації величезний, і "експертів" вистачає, що також є нашою спільною проблемою. Це стає серйозною перешкодою для надання якісної, об'єктивної та професійної медичної допомоги.
Про вектори навчання медиків. Що дивує мене - проходять роки, нічого не змінюється. Я бачу, що доволі часто нам треба навчати лікарів і медичних сестер, чого НЕ слід робити. Тренінги й конференції треба проводити про те, чого не робити, і вміти пояснити, чому цього не треба робити. І тільки після того, як ви пояснили, чого не треба призначати та робити з пацієнтом, і змогли відповісти на всі каверзні запитання, можна починати пояснювати, що саме робити.
Якщо ми згадаємо епідемію ковіду, то тоді треба було пояснювати, чому не треба робити всім КТ й міряти проценти ураження, чому не треба давати антибіотик, вітамін С чи кверцетин. Якщо ми не почнемо із цього, то далі можна дуже багато грошей витрачати й нікого нічого не навчити.
Про "модні" призначення. За роки створилася певна медична культура і мода, як у лікарів, так і в пацієнтів. Наведу приклад. Їздила нещодавно по державних медичних закладах первинної ланки в деяких регіонах - Житомирській, Чернігівській, Київській областях та в Києві. Все класно: є гарний керівник "первинки", усе відремонтоване, налагоджений інфекційний контроль.
І раптом я помічаю напис: "платна послуга" або "денний стаціонар". Запитую: а що це означає? Вони відповідають: ну, ми запроваджуємо платну послугу, адже НСЗУ це дозволила. Переглядаю журнал, і там все, що ми "обожнюємо": різноманітні тівортіни, L-тирозини, якісь незрозумілі крапельниці, а також вітамін С. Це перша ситуація, яку я зафіксувала.
Інша історія: у аптечці для екстреної допомоги можна знайти, наприклад, корвалол, барбовал та глюконат кальцію в ін'єкційних ампулах.
Що це означає для мене? Це про стиль і культуру певних практик. Люди займаються цим протягом багатьох років і продовжують. Пацієнти мають певні очікування щодо цього процесу. Однак, поки не розпочнеться відкритий, а часом і непростий діалог між лікарями та пацієнтами, навряд чи ми зможемо досягти змін.
Хто міг би бути провідником цього діалогу? Ви пам'ятаєте, що, коли міністром була Уляна Супрун, у неї була така рубрика й навіть потім вийшла книжка, яка називалася "Мочи Манту". Але, навіть якщо Віктор Ляшко запровадить таку рубрику, це буде тільки допоміжний інструмент. А тут важлива роль кожного медичного директора.
Про важливість медичних директорів. Я вважаю, що в Україні функція медичного директора залишається надзвичайно недооціненою. Якщо говорити відверто, медичний директор має бути людину, яка викликає певний дискомфорт у всіх оточуючих. У великих лікарнях, на мою думку, така особа могла б мати навіть охорону. І це не жарт. Ті, хто прагнуть змін, часто потребують захисту. У цьому контексті роль медичного директора є надзвичайно важливою.
Про співпрацю між лікарями і пацієнтами. Додатковою складністю є те, що лікарі часто не звикли пояснювати свої рішення, тоді як пацієнти рідко задають питання на кшталт: "Яка мета цього призначення?". Наприклад, коли ви рекомендуєте мені певний препарат, яку мету ви переслідуєте? Які очікування у нас, як у партнерів у процесі лікування, від цього медикаменту або певної комбінації ліків, чи навіть від проведення конкретного дослідження? Вважаю, що це також є культурним аспектом, який потрібно розвивати.
Щодо рівня доказовості медичних фахівців та їхньої залежності від попередників. Лікарі можуть бути як абсолютно доказовими, так і помірно доказовими – їхня позиція може змінюватися в залежності від нових джерел інформації або впливу інших експертів, з якими вони спілкуються на конференціях чи семінарах. А також існують лікарі, які абсолютно не спираються на доказову базу. Усе це нагадує броунівський рух.
Коли пацієнт, який раніше отримував лікування з недостатніми доказами або зовсім без них, переходить до лікаря, що спирається на науково обґрунтовані методи, виникає питання: як бути з рекомендаціями, які він отримав раніше?
Генрі Марш (відомий британський нейрохірург. - Mind) під час одного з онлайн-інтерв'ю висловив позицію, що треба відкрито казати (про помилковість призначень попереднього лікаря. - Mind). Але це ж етичне питання. Наприклад, якщо це лікар у великому місті, він може собі дозволити це сказати. А от якщо лікар працює у невеличкому місті Косів у Івано-Франківській області й критикує свого колегу? Йому ж потім із ним працювати, і не зрозуміло, як виходити з цієї делікатної ситуації. І це, знову ж таки, про культуру, яку повинен встановити керівник, і про діалог керівників.
Про лікарів, які порушують правила. Ми не можемо заперечувати існування законів Мерфі, адже завжди знайдеться особа, що опиниться в зовсім іншій реальності. На недавніх конференціях були озвучені дані, згідно з якими 20% медичних працівників не дотримуються встановлених стандартів лікування. Це стає звичною ситуацією. Ми усвідомлюємо, що є 20% лікарів, які призначають медикаменти з недоведеною ефективністю (за інформацією Mind). Нам слід прийняти цю істину і не залишатися в ілюзорному світі.
Щодо трансформацій. Ситуація в області медичних стандартів і методів лікування зазнала кардинальних змін. Яскравий приклад можна знайти у військовій медицині. У 2022 році існував фактично один єдиний стандарт для надання допомоги в умовах бойових травм. Наразі ж кількість стандартів, що базуються на натівських протоколах медичної допомоги, перевищує 25.
Про імплементацію та копіпаст. І тепер є інша історія - імплементація стандарту. Він може бути перекладений, його всі читають, у захоплені від доказовості. Але що я побачив, коли НСЗУ почала моніторинг.
Наприклад, у випадку лікування закритої черепно-мозкової травми середнього ступеня, здається, що практика призначення ноотропних препаратів залишилася незмінною. Цю ситуацію важко змінити. Існує також попит з боку пацієнтів: "Як ви можете призначати парацетамол і повертати мене назад у підрозділ, якщо навіть не проводите крапельниць?" Ця фраза "не проводите крапельниць" стала певним знаком якості медичних послуг, який пацієнти використовують для оцінки лікарів та медичних установ. Таким чином, недостатня поінформованість пацієнтів також гальмує впровадження нових стандартів лікування.
Ось більш загальний приклад. Стандарт повинен бути впроваджений у медичному закладі за чітко визначеним алгоритмом. Цей алгоритм дій має бути комунікований всьому колективу, щоб кожен співробітник знав, який порядок дій необхідний для конкретного пацієнта. Яка ж ситуація в НСЗУ? Виявляється, що стандарт просто копіюється постачальником медичних послуг — від першої до останньої сторінки — і всі без роздумів підписуються під ним. Хоча в стандарті містяться корисні речі, насправді ніхто не враховує специфіку імплементації, що залежить від місця надання допомоги. Наприклад, відстань між приймальним відділенням і КТ може становити не 2 метри, а 52 метри. Я перебільшую, але основна ідея полягає в тому, що ці нюанси залишаються поза увагою.
Про концепцію доказової медицини. Доказова медицина - це не просто наявність певних доказів. Докази є лише одним з трьох основних елементів цієї важливої концепції. Другим елементом є критичне оцінювання або аналіз зібраних доказів, що включає в себе, зокрема, клінічний досвід, який накопичений в Україні. Третім, не менш важливим аспектом, є повна інформована згода пацієнта на проведення лікування. Пацієнт повинен отримати всебічну інформацію про можливі варіанти лікування, яка повинна бути об'єктивною та актуальною. Адже те, що було актуальним вчора, сьогодні може вже не відповідати дійсності.
Про актуальність медичних стандартів. Проблема стандартизації в Україні насправді не виникла сьогодні, і навіть не 10 років тому. З 2012 року в країні запроваджена система адаптації клінічних настанов і розробки клінічних протоколів та стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини. Але до сьогодні ми маємо проблему в тому, що, на жаль, не всі й не завжди користуються актуальними знаннями.
Тобто вторинні, які аналізують первинні докази, а далі ми робимо ще третинні докази, які формуються у клінічних настановах та в посібниках і підручниках. Оце одночасно охопити простому лікарю, і навіть непростому, майже нереально. Лікарі потребують оперативного відстеження, узагальнення й критичної оцінки нових наукових даних для щоденної клінічної практики. Тому, я думаю, для нашої лікарської спільноти, зокрема, видання "Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2025/26", є помічником, певним порадником у щоденній клінічній практиці.
Стандарти повинні піддаватися оновленню практично щорічно. В той час як у Європі та Америці більшість клінічних протоколів переглядаються раз на три-чотири роки, деякі з них оновлюються лише раз на десять років. В Україні ж деякі протоколи залишаються незмінними протягом десятиліть.
Про діагностику та медичну інтуїцію. На нашу думку, лабораторна медицина є найтісніше пов'язаною з доказовим підходом у порівнянні з іншими сферами медицини. Усе, що ми робимо, ґрунтується на цифрах, і ми вимірюємо практично все. Це і становить основу для майбутніх медичних рішень. На жаль, в Україні досі триває активна дискусія щодо доцільності використання стандартів і протоколів, а також необхідності більших уподобань до лікарської інтуїції.
Якщо в майбутньому ми обговорюватимемо страхову медицину або оцінюватимемо, скільки фінансів потрібно для медичної сфери в Україні, то виміряти ефективність можливо лише за умови, що всі процеси відбуватимуться стабільно й в однакових умовах.
Основою всіх цих складних процесів є доказова медицина. Якщо лікарі дотримуватимуться цих принципів, управління системою охорони здоров'я в країні стане значно простішим. Це принесе користь як клінікам, так і медичним працівникам, особливо у питаннях розподілу відповідальності за пацієнтів. Крім того, пацієнти виграють від цього, оскільки отримуватимуть більш ефективні методи лікування.
Щодо призначення медичних фахівців і лабораторій. Лабораторний сектор частково залежить від лікарів. Під час кількох конференцій мені ставили запитання: "Чому ви проводите окремі тести, які викликають сумніви з точки зору доказової медицини?"
Наприклад, останній раз мене запитали про дисбактеріоз. Трохи намагалися спровокувати; мовляв, ви ж заробляєте на цьому гроші. На що я відповів, що в нас був такий епізод, коли ми перестали його робити. Наші конкуренти дуже нам подякували й почали заробляти ще більше грошей. А чому? Бо лікарі все одно призначають.
Тобто, навіть будучи адептом доказових правильних речей, якщо ти єдиний на ринку перестаєш це робити, ти тим самим просто даєш більше грошей іншим, хто все одно продовжує це робити. Тому ми повернулися до цього дослідження, бо, допоки лікарі призначатимуть такі аналіз, ми будемо їх робити.
Проте ми також прагнемо до обґрунтованості. Нам надзвичайно важливо, щоб лікарі почали робити вірні призначення, адже це дозволить нам ефективно виконувати свою роботу. Саме тому, організовуючи подібні обговорення та створюючи посібники, ми зосереджуємося на розвитку медичної спільноти, щоб забезпечити належні процеси в цій сфері.
